Name der Gemeinschaft

Gem.-Nr.

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(bei Neuaufnahme nur dann vorgeben, wenn die Mitglieder mit DAVO verwaltet werden)

Mitglieds-Nr. 		

 	Neuaufnahme	→ weiter mit Pkt. 1 - 8
	Falls Wiederaufnahme aus einer anderen Gemeinschaft
	alte Mitglieds-Nr.      /     /     
	Ummeldung	Umschreibung auf (nur) Lebenspartner, Datenänderung aufgrund von Heirat, Umzug des Mitgliedes u.ä. → weiter mit Pkt. 1
 	Abmeldung	
Austritt zum	31.12.      

Austrittsgrund	     	(gemäß der jeweils gültigen Satzung)
im Sterbefall kann die Mitgliedschaft zum Monatsende des Sterbedatums enden → verstorben am	     
	
 	die Mitgliedschaft wird fortgeführt in einer anderen Gemeinschaft,
	falls bekannt, die Nr. eintragen 	     /     	und weiter mit Pkt. 1 - 8	

1. Personendaten	2. Personendaten des Miteigentümers	
Name: 	     		Name:  	     		
Vorname: 	     		Vorname: 	     		
Geburtsdatum: 	     		Geburtsdatum: 	     		
Hochzeitsdatum: 	     					
3. Anschrift	4. Objektadresse (falls von Wohnanschrift abweichend)	
Straße:	     		Straße:	     		
PLZ:	     		PLZ:	     		
Ort:	     		Ort:	     		
5. Ich bin/wir sind einverstanden mit der Weitergabe der Anschrift an:	
	Versicherungspartner		sonstige Vertragspartner des Verbands	
6. Angaben zum versicherten Objekt	7. Zusatzdaten	
	1-, 2-, 3- oder 4-Familienhaus
	Eigentumswohnung
	Grundstück
	Mietwohnung
wird (erst) bezogen zum:      
selbstbewohnt:	 ja	 nein	E-Mail: 	     		
				
		Ich bin an Ihrem Newsletter interessiert.		
	Telefon: 	     		
	Fax: 	     		
	
gem. gültiger Satzung

Eintritt zum:	 01.01.     	 01.07.     	
	
8. Ergänzende Angaben	
Ich bin/wir sind aufmerksam geworden durch:
	Gemeinschaft
	Nachbarn
	Provinzial	
	sonstige Versicherung
	Internet
	Sonstiges      	
9. Sepa-Lastschrift-Mandat	
Ich ermächtige die oben genannte Gemeinschaft mit der
Gläubiger-ID:	     
widerruflich, die von mir zu entrichtenden Jahresmitgliedsbeiträge bei Fälligkeit durch Lastschrift von meinem Konto einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der oben genannten Gemeinschaft auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. 
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die eingezogene Summe ohne Angaben von Gründen zurückbuchen. 	Konto-Inh.:	     		
	IBAN:	     		
	BIC:	     		
	Betrag:	     		
	
Der Beitrag wird jährlich zum …………….., bzw. zum nächsten Bankarbeitstag eingezogen.

Mandatsreferenz: (Die Mandatsreferenznummer ist die Mitgliedsnummer, die Ihnen mit dem Ausweis zugesandt wird.)		

Unterschrift des Vorsitzenden

Unterschrift des Mitglieds

Unterschrift des Mitgliedes

Ort	     	,