Name der Gemeinschaft

Gem.-Nr.

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     /     /     

(bei Neuaufnahme nur dann vorgeben, wenn die Mitglieder mit DAVO verwaltet werden)

Mitglieds-Nr. 		

 	Neuaufnahme	→ weiter mit Pkt. 1 - 8
	Falls Wiederaufnahme aus einer anderen Gemeinschaft
	alte Mitglieds-Nr.      /     /     
	Ummeldung	Umschreibung auf (nur) Lebenspartner, Datenänderung aufgrund von Heirat, Umzug des Mitgliedes u.ä. → weiter mit Pkt. 1
 	Abmeldung	
Austritt zum	31.12.      

Austrittsgrund	     	(gemäß der jeweils gültigen Satzung)
im Sterbefall kann die Mitgliedschaft zum Monatsende des Sterbedatums enden → verstorben am	     
	
 	die Mitgliedschaft wird fortgeführt in einer anderen Gemeinschaft,
	falls bekannt, die Nr. eintragen 	     /     	und weiter mit Pkt. 1 - 8	

1. Personendaten	2. Personendaten des Miteigentümers	
Name: 	     		Name:  	     		
Vorname: 	     		Vorname: 	     		
Geburtsdatum: 	     		Geburtsdatum: 	     		
Hochzeitsdatum: 	     					
3. Anschrift	4. Objektadresse (falls von Wohnanschrift abweichend)	
Straße:	     		Straße:	     		
PLZ:	     		PLZ:	     		
Ort:	     		Ort:	     		
5. Ich bin/wir sind einverstanden mit der Weitergabe der Anschrift an:	
 Versicherungspartner	 sonstige Vertragspartner des Verbandes	
6. Angaben zum versicherten Objekt	7. Zusatzdaten	
 1-, 2-, 3- oder 4-Familienhaus
Eigentumswohnung
Grundstück
Mietwohnung
wird erst bezogen zum:      
selbstbewohnt:  ja  nein	E-Mail: 	     		
				
	 Ich bin an Ihrem Newsletter interessiert.		
	Telefon: 	     		
	Fax: 	     		
	
gem. gültiger Satzung

Eintritt zum:	 01.01.     	 01.07.     	
	
8. Ergänzende Angaben	
Ich bin/wir sind aufmerksam geworden durch:
 Gemeinschaft
 Nachbarn
 Provinzial	
 sonstige Versicherung
 Internet
 Sonstiges        	
9. Sepa-Lastschrift-Mandat	
Ich ermächtige die oben genannte Gemeinschaft widerruflich, den von mir zu entrichtenden Jahresbeitrag bei Fälligkeit durch Lastschrift von meinem Konto einzuziehen. Wenn mein Girokonto nicht die erforderliche Deckung aufweist, besteht für das kontoführende Kreditinstitut keine Verpflichtung zur Einlösung/Teileinlösung. Die in diesem Fall in Rechnung gestellten Aufwandskosten gehen zu meinen Lasten.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die eingezogene Summe ohne Angaben von Gründen zurückbuchen. 

Gläubiger-ID:      	Konto-Inh.:	     		
	IBAN:	     		
	BIC:	     		
	Betrag:	     		
	
Mandatsreferenz: (Die Mandatsreferenznummer ist die Mitgliedsnummer, die Ihnen mit dem Ausweis zugesandt wird.)		

Unterschrift des Vorsitzenden

Unterschrift des Mitgliedes

Unterschrift des Mitgliedes

Ort	     	, den